Auch in diesem Fall handelt es sich um ein zur Diskussion gestelltes Sachverständigengutachten auf der Leipziger Tagung, wie im Fall 1.
Bei einem 52 jährigen Mann in gutem Allgemeinzustand ohne Begleiterkrankungen wird eine Dickdarmteilentfernung im letzten Viertel oberhalb des Afters (lateinisch: anteriore Rektumresektion) wegen einer bösartigen Geschwulst erforderlich.
Es wird zusätzlich ein sogenanntes Dickdarmreservoir am verbliebenen Dickdarm gebildet und dieses Reservoir mittels Klammergerät an den Dickdarmrest oberhalb des Afters angeschlossen. Zur Sicherheit wurde am aufsteigenden Dickdarm rechts ein künstlicher Darmausgang angelegt.
Am zweiten Tag nach der Operation kommt es zum Nahtbruch an den vereinigten Dickdarmenden im kleinen Becken, der sofort entdeckt wird. Der Patient wird umgehend nachoperiert.
Die nachfolgenden und noch im Einzelnen zu diskutierenden Behandlungsmassnahmen können den Tod des Patienten infolge einer fortschreitenden allgemeinen eitrigen Bauchfellentzündung (lat. Peritonitis) nicht verhindern.
War nun dieser Verlauf schicksalhaft, wie der Gutachter meint, oder durch Behandlungsfehler bedingt?
Vorausgeschickt muss Folgendes werden: Die Erfahrung in der täglichen Praxis in der Bauchchirurgie besagt, dass bei den häufig vorgenommenen Dickdarmteilentfernungen wegen bösartiger Geschwülste oder Entzündungen ein postoperativer Nahtbruch nicht selten ist, sondern bei bis zu 10-12% der Patienten eintritt. Bei richtiger Behandlung führt dies bei einem sonst gesunden und 52 Jahre altem Patienten nicht zwangsläufig zum Tode.
Bei einem sofort erkannten Nahtbruch zwei Tage nach der Erstoperation besteht zunächst nur eine umschriebene Bauchfellentzündung im Bereich der Verunreinigung durch die nicht mehr dichte Darmverbindung im kleinen Becken und noch keine allgemeine Bauchfellentzündung.
Die bereits von Kirschner 1926 angegebenen und heute noch gültigen chirurgischen Behandlungsmassnahmen in dieser Situation sind:
Wiedereröffnung der ursprünglichen Operationswunde, Aufhebung der Dickdarmverbindung , Verschluss des zum After führenden Dickdarmrestes, Herausleiten des proximalen Dickdarmschenkels im linken Mit-telbauch seitlich, d.h. weit entfernt von der in der Bauchmitte gelegenen Operationszugangswunde, Säuberung des kleinen Beckens durch intensive Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung mit anschliessender Drainageschlaucheinlage ins kleine Becken sowie Verschluss der ursprünglichen Operationswunde.
Unter Intensivbehandlung mit Gabe von Breitbandantibiotika kann der weitere Verlauf zunächst abgewartet werden.
In den meisten Fällen, vor allem beim Bestehen eines vorgeschalteten Darmschutzausganges, wie bei diesem Patienten, sind keine weiteren chirurgischen Massnahmen erforderlich.
Sollte sich allerdings in der Folgezeit der Allgemeinzustand verschlechtern und die zu überprüfenden Laborparameter auf eine zunehmende allgemeine Bauchfellentzündung hinweisen, dann ist die heute übliche Maximaltherapie anzuwenden.
Diese besteht nach Teichmann und Mitarb. 1986 in folgendem Vorgehen (Behandlungsleitlinie) :
“ Der Bauchraum wird revidiert und von entzündlichem Material so weit wie möglich gesäubert und mit 20 Liter physiologischer Kochsalzlösung in allen vier Quadranten und zwischen den Därmen intensiv gespült. Drainagen werden an den tiefsten Punkten des Bauchraumes plaziert. Diese Massnahmen werden täglich wiederholt bis die Bauchfellentzündung beherrscht ist. Hierzu wird der Bauchzugangsschnitt mittels Kunststoffreissverschluss nur jedes Mal provisorisch verschlossen. Ein Kunststoffreissverschluss muss eingenäht werden, um ein Zurückweichen der Bauchdecken zu verhindern, wodurch der spätere Wundverschluss erschwert würde. Die Intensivtherapie mit gezielter Antibiotikagabe wird fortgesetzt“.
Durch diese Massnahmen, die als Etappenlavage bezeichnet wird, konnte die Sterblichkeitsrate von über 60% auf unter 20% gesenkt werden (Teichmann und Mitarb. 1986).
Eine kontinuierliche Bauchraumspülung über dorsal eingelegte Spülkatheder mit vorn abgeleiteter Spülflüssigkeit führt dagegen dazu, dass sich infolge von Darmverklebungen Spülstrassen entwickeln, und dadurch die lebensbedrohende eitrige Bauchfellentzündung in den nicht mehr gespülten Bereichen fortschreitet, wie der vorliegende Fall zeigt, da bei der Sektion eine Eiteransammlung im kleinen Becken trotz der Spülung gefunden wurde.
Eine derartige Dauerspülung wird nur als Zusatzmassnahme zur Etappenlavage empfohlen.
Die alleinige Dauerspülung zur Behandlung der allgemeinen Bauchraumvereiterung ist als nicht wirksame Behandlung abzulehnen (Pichlmayr und Mitarb. 1992).
Bei dem 52 jährigen Mann wurde der Nahtbruch zwar rechtzeitig erkannt, dann aber folgende Behandlungsfehler begangen:

Erstens:

Die Operateure leiteten den proximalen Darmschenkel nicht, wie heute üblich, zum linken Mittelbauch heraus, d.h. weit weg von der im folgenden immer wieder eröffneten und schliesslich ganz offen gelassenen Bauchzugangswunde, sondern plazierten den Dickdarmausgang im unteren Pol der Bauchzugangswunde, ein Verfahren aus früheren Zeiten der Bauchchirurgie, das damals nur angewendet wurde, wenn der Bauchschnitt nicht wieder eröffnet wurde.

Zweitens:

Obwohl bei der ersten Revisionsoperation nur eine lokal begrenzte Bauchfellentzündung im kleinen Becken bestand, führte man zweimal eine Etappenlavage des gesamten Bauchraumes durch, die aber zu diesem Zeitpunkt noch nicht notwendig war sondern sogar zur Ausbreitung der Infektion im gesamten Bauchraum führte, zumal der infektionsträchtige Dickdarmausgang sich in der Bauchzugangswunde befand.
Die wichtigste Voraussetzung für eine Etappenlavage, aber auch für eine Dauerspülung des Bauchraumes ist, dass keine Infektionsquellen fortbestehen.
Dies war aber bei dem im unteren Wundwinkel belassenen Dickdarmausgang nicht der Fall.

Drittens:

Nach der zweimaligen Etappenlavage wurde eine Bauchraumdauerspülung installiert und trotz zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit deutlichen Veränderungen der entsprechenden Laborparameter, die auf ein Fortschreiten der lebensbedrohenden Bauchfellentzündung hinwiesen, wurde die wirksame Maximaltherapie mit täglicher Etappenlavage nicht wieder aufgenommen.
In Folge der fortbestehenden Bauchfellentzündung ausserhalb der Spülstrassen verstarb der Patient 9 Tage später.

Der Gutachter verharmlost diese gravierenden Behandlungsfehler, obwohl er die Einpflanzung des neuen Darmausganges in den unteren Pol der Bauchraumeröffnungswunde kritisiert und auch die Bauchraumdauerspülung wegen der Entwicklung von Spülstrassen zur Behandlung einer generalisierten Bauchfellentzündung bemängelt, vertritt er die Meinung, dass der Nachweis von eitrigem Sekret beim Absaugen der Luftröhre als Beweis für eine Lungenkomplikation wesentlich für den letalen Ausgang war.
Verschwiegen wird, dass bei längerer Beatmung stets eitriges Sekret aus der Luftröhre abgesaugt werden kann und dies niemals als schwerwiegende Komplikation zu werten ist.
So wurde bei der Sektion lediglich eine Infektion in der Luftröhre gefunden aber keine Anzeichen einer allgemeinen (Pneumonie) oder herdförmigen Lungenentzündung (Bronchopneumonie). Der tödliche Ausgang nach Dickdarmteilentfernung mit nachfolgendem Nahtbruch war somit nicht schicksalhaft, sondern durch falsche chirurgische Behandlungsmassnahmen bedingt.